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宫腔镜腹腔镜联合手术在诊治女性不孕症中的应

  摘要目的:应用宫腔镜、腹腔镜技术,探讨宫腔镜、腹腔镜联合应用诊治女性不孕症的价值。方法:回顾性分析3年间应用宫腔镜、腹腔镜联合诊治女性不孕症125例的病因、术后输卵管的通畅率及妊娠率。结果:125例中输卵管炎性梗阻39例,输卵管炎性梗阻合并盆腔粘连26例,盆腔粘连16例,子宫内膜异位症13例,多囊卵巢综合征8例,子宫畸形6例,宫腔病变6例。输卵管炎性梗阻、盆腔粘连、子宫内膜异位症是引起女性不孕的主要原因。镜下手术前后输卵管通畅率分别为60.0%和90.8%。手术后随访109例,妊娠45例,妊娠率为41.3%。结论:应用宫腔镜、腹腔镜联合诊治术能早期、直观、准确、全面地明确不孕症的盆腔、宫腔病因,并予以针对性治疗,大大提高手术疏通输卵管的成功率,提高手术治疗女性不孕的疗效。

  不孕症病因复杂,很多不孕症患者经常规检查未能找到明确的原因。随着内镜技术的不断发展,宫腔镜及腹腔镜目前已成为诊断和治疗女性不孕症子宫及盆腔病变的重要手段之一。我院采用宫腔镜及腹腔镜联合手术诊治不孕症125例,取得了较好的效果,现将结果报道如下。

  资料与方法

  一般资料

  2001年1月至2004年1月我院共行诊断和治疗性宫腔镜、腹腔镜联合手术125例,年龄26-39岁,不孕年限2-11年,原发不孕41例,继发不孕84例,继发不孕中有1次及以上人工流产手术史者67例,有自然流产史者12例,有分娩史者5例。其中术前经碘油造影或输卵管通液检查示输卵管梗阻68例。术前确诊衣原体或支原体感染并已治愈51例,125例患者丈夫精液常规检查均在正常范围内。

  手术方法

  2.1手术器械及麻醉   

  术前常规检查及准备,无手术禁忌证,在月经干净3-7天后行宫腔镜、腹腔镜联合手术。使用日本OIympus公司生产的宫腔镜及配件,腹腔镜为美国AESCULAP腹腔镜及配件。麻醉采用气管插管全身麻醉或持续硬膜外加静脉复合麻醉。手术体位取膀胱截石位。

  2.2手术步骤

  第一步:宫腔镜、腹腔镜诊断首先行腹腔镜常规操作,按手术需求行两点或三点穿刺,全面探查盆腔、腹腔及双侧附件情况。按常规操作置入宫腔镜,探查宫腔及输卵管开口情况。分别行双侧输卵管插管美蓝通液,镜下观察输卵管通畅度。盆腔疾病的诊断以夏恩兰主编的《妇科内镜学》为标准。对于同时存在两种及以上疾病者以一种主要疾病统计。宫腔镜、腹腔镜下病因明确者进一步行相应的手术治疗。

  第二步:腹腔镜手术。
  
  慢性盆腔炎行盆腔粘连松解术,对于输卵管扭曲、伞部狭窄闭锁、积水者则松解粘连后行输卵管伞部扩张术、造口术或输卵管成形术。输卵管近端梗阻的,则在宫腔镜下行输卵管插管加压通液,疏通输卵管近端;子宫内膜异位症者行卵巢子宫内膜异位囊肿剔除术和(或)盆腔异位病灶电灼术;多囊卵巢综合征(PCOS)者行卵巢电凝打孔术;浆膜下子宫肌瘤者行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术;卵巢良性肿瘤者行卵巢肿瘤剔除术或单侧附件切除术;生殖器结核者仅行腹腔镜检查并取标本活检。术毕再次在宫腔镜下行双侧输卵管插管美蓝通液术,进一步评估输卵管手术效果。同时冲洗腹腔后用低分子右旋糖酐100ml.+地塞米松10mg以防粘连及抗炎治疗。第三步:腹腔镜术毕,在腹腔镜监视下行宫腔镜手术。对子宫纵隔或不全纵隔者行纵隔切开术;内膜息肉及窄蒂黏膜下小肌瘤者则摘除肌瘤及息肉;宫腔粘连者则行粘连分解术。

  2.3输卵管通畅度判断标准.

  (1)通畅:

  宫腔镜下注药无阻力,宫角部美蓝无外溢,腹腔镜下见美蓝自

  输卵管伞端迅速溢出;

  (2)通而不畅:

  注药有阻力,反复加压推注液体,见输卵管扭曲,远端少许美蓝溢出;

  (3)远端阻塞:

  注药开始阻力小或无阻力,加压推注液体后腹腔镜下见输卵管远端出现扩张或呈腊肠状,未见美蓝溢出;(4)近端阻塞:注药阻力大,宫角部美蓝外溢,腹腔镜下盆腔未见美蓝溢出,输卵管无扩张。

  1.3术后治疗

  盆腔炎及子宫内膜炎者于行经期抗炎治疗3个疗程并理疗;子宫内膜异位症者于术后用孕三烯酮治疗6-12个月;结核患者予抗结核治疗;行输卵管手术患者术后1个月,月经干净3-5天后,常规行输卵管通液检查;输卵管梗阻不通者选择试管婴儿。

  1.4随访

  宫腔镜、腹腔镜术后1、3、6、12、24个月进行连续随访,观察术后妊娠情况。

  2结果

  2.1不孕症检查的病因诊断

  输卵管炎性梗阻及盆腔粘连发病率最高,而且同一位不孕患者往往合并存在多种病因,见表1

  2.2宫腔镜、腹腔镜手术前后输卵管通液结果

  见表2(检查正常3例未行通液,2例盆腔结核行药物治疗,未作统计)。

  表2显示,镜下手术前后输卵管通畅率差异显著。术后双侧输卵管不通11例中,7例为原发不孕,4例为继发不孕,原发不孕患者双侧输卵管间质部梗阻合并盆腔粘连的发病率高于继发不孕患者,且手术疏通输卵管效果欠佳。

  2.3术后妊娠情况

  109例连续随访24个月,随访率87.2%,。术后妊娠45例,妊娠率为41.3%+。妊娠时间为手术后2-19个月,其中发生输卵管妊娠2例,自然流产2例。本组患者手术后妊娠率低于以往文献报道。

  3讨论

  女性不孕症的发病率在3.5%-11.3%+之间,发病因素比较复杂,有年龄、机体免疫、先天发育及内外生殖器病变等因素。后者包括子宫、输卵管及卵巢的病变,约占女性不孕症的78.6%,是导致女性不孕症的重要因素。本文资料显示,输卵管炎性梗阻、盆腔粘连、子宫内膜异位症为不孕症的高发病因,与以往文献一致。但本组患者多因门诊碘油造影显示输卵管梗阻,保守治疗无效方入院手术治疗,故输卵管炎性梗阻发病率较高。而盆腔粘连、输卵管炎症时间长,破坏严重,术后受孕率亦低于以往文献。此外,对术前曾感染衣原体、支原体的患者虽经治疗已转阴,但镜下发现此类患者盆腔粘连发生率仍高达67%,故不孕症者应尽早行宫腔镜、腹腔镜检查。

  常规输卵管碘油造影及输卵管通液检查均存在一定数量的假阴性,本组患者有12例假阴性,均为输卵管扭曲或伞端粘连包裹。而多次造影及通液都能增加盆腔炎的发生率,从而增加盆腔粘连、输卵管炎、子宫内膜异位症的发生率,增加不孕的机会,对于输卵管梗阻者还会引起输卵管积液,导致输卵管慢性炎症加重、输卵管纤毛受损等。宫腔镜、腹腔镜联合应用治疗不孕症不但能最大限度地避免上述检查所造成的危害,而且能全面评估整个盆腔及宫腔情况并针对性治疗影响不孕的盆腔及宫腔疾病,全程性治疗输卵管梗阻。宫腔镜下输卵管插管加压通液疏通输卵管,大大提高输卵管疏通成功率,可取代大多数显微外科输卵管近端吻合术,避免开腹,将手术创伤减至最低,减少病人痛苦,取得满意的疗效。

  综上所述,宫腔镜、腹腔镜联合诊治女性不孕,不仅有微创手术的优点,更能在直视下准确地行针对性治疗,融检查、诊断、治疗于一体,提高了手术的成功率和妊娠率,其对病因正确的诊断为不孕症的进一步治疗指明了方向,缩短了不孕症的治疗时间,使疗效明显提高,具有重要的临床价值。

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  • 周昌菊

    周昌菊

    湘雅妇产科教授

    专业特长:从事妇产科临床教学科研工作40余年,现属妇产科教研室的教授、主任医师、博士...

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